【能见度】实锤落下，再探银川互联网医院
从网上购物到出行网约车，再到手机软件网上订餐，中国人的生活方式正在被互联网重构。在此基础上，互联网能否通过“云大物移智”技术实现对生命健康的呵护和保障？
4月28日，国务院《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》发布，在健全“互联网+医疗健康”服务体系方面释放积极信号的同时，也首次明确了互联网医院的提法及存在形式。文件发布之后，诸多目光再次聚焦国内首个互联网医院基地的落地城市——宁夏回族自治区银川市。银川因先行布局互联网医院曾风光无限，又因政策的“风声”而转入蛰伏。经过一年多过山车式的体验，这里的互联网医院是否如想象中那般热烈？
★ 王芳很满意 ★
近日，在宁夏回族自治区银川市第一人民医院，当地居民王芳（化名）通过远程专家门诊平台，第一次接触到了听闻中的互联网医院。银川智慧互联网医院的诊室设在医院挂号大厅一侧，共有3个玻璃隔间，每个隔间里摆放几个座凳、一张诊疗床、一张桌子，桌子上摆放了一台电脑显示器和一个会议话筒，显示器的顶端夹着摄像头。
王芳面对显示器坐下。在预定的17时，现场工作人员通过电话确认之后，显示器上出现了3个视频画面，除王芳之外，另外两个画面的视频信号分别来自银川和北京，显示出王芳在银川市第一人民医院的首诊医生和远程门诊医生的头像。
王芳首先自述了病情和疑惑，与两位医生即时问答对话，听取医生的门诊意见。与常见诊疗流程不一样的是，问诊发生在下班之后，显示器上两位医生的头像略微下倾，反映出他们应该是盯着眼前的手机与患者进行交流。问诊时间持续了近20分钟，两位医生商定了进一步的治疗方案，并叮嘱王芳第二天再到医院找首诊医生开处方。
“今天首诊医生有其他事情，只能通过视频的形式配合专家门诊。”银川智慧互联网医院现场工作人员表示，一般情况下，首诊医生会坐在患者身旁，除对患者起到心理安慰作用外，还可通过现场查体等方式为远程门诊医生的诊断提供辅助，“但对前期检查较为充分的患者，仍可通过远程视频完成诊断流程”。
对诊断过程和结果，王芳表示满意。与之前准备到北京看病的安排相比，此次远程门诊的收费为450元，无疑节约了大笔路费和食宿开销。看病奔波苦，王芳深有体会。为了确诊是否患有类风湿关节炎，她在一年多时间里曾反复在银川市多家医院就诊，多次重复检验在结果上存在差异。为了缓解病痛，她又通过私人关系在北京找到一位中医，每3个月前往复诊一次。看病的繁琐、较大的经济支出压力、没有获得“权威”诊断的疑虑，这些因素叠加，造成了王芳看病的困局。
“当了解到可以在银川市进行远程专家门诊，实现与北京专家的面对面交流时，我还是很愿意试一试的。”王芳说，看病的困局通过互联网技术得到破解，这对老百姓来说无疑是好事。
★ 一场签约让资本蜂拥★
说起银川互联网医院发展，不能不提一年多前的一场签约。
银川市政府公开的信息显示，2017年3月，银川市举办互联网医疗产业项目签约仪式，“丁香园”“北大医信”“春雨医生”等15家全国知名互联网医疗企业，正式获得互联网医院资质，进驻银川智慧互联网医院基地。加上之前入驻的“好大夫”“微医”，银川市的互联网医院达到17家，在全国已建成的25家互联网医院中，有68%落地银川。
作为西部省会城市，银川发展互联网医院没有先天优势。当时，为促进互联网医院基地建设，银川市先后出台《互联网医院执业医师准入及评级制度》《银川市互联网医院管理办法实施细则（试行）》《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》，以及将互联网医院列入医保定点医院、互联网医院执业医师的考评与职称评定挂钩等文件。
根据银川市的宣传，这些地方性政策和文件填补了国内互联网医院的监管空白。当时，在国家层面，并没有针对互联网医院的法律法规和政策文件，也缺乏统一的顶层设计或标准，人们的体会主要来自健康咨询、转诊预约等外围业务，以及公立医疗机构之间开展的远程会诊。综观全国，何为互联网医院，其具体表现形式如何，又该如何实现有效监管，始终是处于探索阶段的概念。一位互联网医疗企业负责人回忆，虽然有关互联网医疗的探索热火朝天，但互联网医院的存在形式一直没有定论，绝大部分互联网医疗企业所能提供的仍是网络平台支撑和汇集医疗专家资源，而要通过“隔屏问诊”实现真正意义上在线看病、开药，规避潜在的法律风险，银川市提供了避风港。
依据银川的地方政策，“互联网+医疗服务”模式的互联网医院，可以无线下实体医疗机构，主要以互联网技术平台为载体开展“互联网+医疗服务”。这个政策空间，直指医疗服务的核心领域，大幅度降低互联网医院准入门槛和设置成本，也吸引了大批资本蜂拥而来。
★ “血肉”逐渐丰满 ★
在银川市建设互联网医院基地的消息发布之后，银川市的“突进”迅速引来各方关注的目光。因为彼时各方对互联网医疗、互联网医院的诸多问题，依然理解不一。
比如，举办互联网医院是否以依托实体医疗机构为前置条件？互联网医院的责任主体是谁？线上诊疗服务行为的边界在哪儿？医生能否进行首诊诊疗服务？互联网诊疗的服务质量如何监管？
尤其在国家层面没有划出边界的情况下，互联网医院一度迅速降温。银川市的互联网医院基地建设在一段时间引发媒体关注后，原先大干一场的氛围很快就归于沉寂，互联网医疗企业规划进行的线上首诊业务也纷纷暂停，取而代之的是仰起头、竖起耳朵，等待国家层面政策的落锤声。
这种等待，对互联网医疗、互联网医院的健康前行，并不能说是一种时间的浪费。在面对生命与医疗质量安全时，每个人都需要时间去沉淀与思考，并回归到对医疗基本规律的认识上。“在此后一年多的时间内，我们积极与国家相关部门、各级政府沟通和交流，心情几度沉浮，确实就如过山车。”上述互联网医疗公司负责人表示，直至2018年4月国务院发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，再度受到鼓舞。
《意见》规定，互联网医疗必须依托实体医疗机构，健全“互联网+医疗健康”服务体系，同时首次将互联网医院写入文件。一系列提法尽管在现实与梦想之间反复摩擦，但总体画出了互联网医院的框架与边界。从文件看，互联网医院不仅在国家政策层面获得了认可，而且也扭转了游离不定的形象，“血肉”逐渐丰满。
★ 仅少数医院有实质动作 ★
在王芳走出诊室后，诊室外面悬挂的显示屏实时统计：共有1367人次接受了银川智慧互联网医院远程专家门诊。这个数量，与2017年宁夏全区医疗卫生机构4026.85万的总诊疗人次相比，显得微乎其微。
根据银川市大数据管理服务局统计，截至6月15日，在银川市注册的互联网医疗公司累计服务患者达700多万人次，其中银川市本地患者22万人次。当地知情人士表示，在22万人次当中，绝大部分来自查询、咨询、挂号等医疗领域的非核心业务，距离颠覆传统的医疗服务模式尚有时日。
当前，有关银川市的互联网医院数量，存在多种统计口径。公开的新闻显示，已有29家互联网医疗企业入驻银川；银川市大数据管理服务局相关人员统计后表示，目前共有18家互联网医院。无论现实的图景如何，普遍的共识就是，这些互联网医院大多数浮在空中，仍处于按兵不动或重整规划的阶段，仅有少数几家有实质性动作。
在银川市碧水蓝天社区卫生服务中心，航信景联互联网医院健康管理中心总监张明贺介绍，在与银川市签订合作协议后，该公司的健康管理师入驻5家社区卫生服务中心开展试点，配合社区中心的全科医生面向高血压、糖尿病患者开展健康管理工作，提供上门随访、远程会诊、精准转诊、送药上门等服务，并推广可穿戴设备，实现血压、血糖值的在线监测与自动预警。
系统化的慢病管理方案并提供可穿戴设备，一年的服务费暂定为199元。“尽管如此，愿意承受这笔花销的人群还是较少。”张明贺表示，在国务院文件提出健全“互联网+医疗健康”服务体系后，互联网有着广阔的前景，但民众的接受和认可度需要培育和开发，“这项工作不可能一蹴而就，需要耐心”。
★ 在行业与产业间找平衡★
更多的成效仍来自于公立医院内部对互联网的运用。银川市第一人民医院提供的材料显示，该院成立了远程电生理诊断中心，连接包括县级医院、乡镇卫生院、民营医院等在内的182家各级各类医疗机构，全天候提供心电图等项目服务，平均5分钟内即可向基层医疗卫生机构发送诊断报告，已完17万份心电图报告；成立了远程影像诊断中心，连接各级医疗单位48家，日上传报告150份左右，已完成远程影像诊断24120余例。
这些成效吸引了纷至沓来的参观访问团体。探索与经验共享，仍是互联网医院的主题词。作为银川智慧互联网医院的合作方，银川市卫生计生委主任、银川市第一人民医院院长马晓飞在谈及互联网医院时，仍显得小心翼翼，更愿意用“互联网+医疗健康”来指代这项工作，也更愿意从便民、利民、优化医疗资源配置的角度来谈“互联网+医疗健康”。在办公桌上，马晓飞拿出《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，逐段逐句地研读，画出重点、圈出关键词，将思路与国家政策相衔接，同时也不可避免地在行业与产业当中寻找平衡点。
作为由地方政府推动的一项工作，互联网医院基地建设在银川市无疑具有发展新产业的意图。业内人士表示，银川原先立足于地方先行先试的政策优势如今已不复存在，放开的口子重新被国家政策拉拢，面对其他地区同样紧迫的竞争压力，先走一步的银川市如何重新占领高地，将是今后面临的难题。
更多利好的消息也接踵而至。今年6月，国务院总理李克强在银川市考察时，听取了宁夏开展“互联网+医疗健康”工作汇报。新华社报道提及，李克强说，运用“互联网+”促进重点民生领域改善潜力巨大，希望宁夏在创建“互联网+医疗健康”示范区上走在前列，惠及各族群众及周边地区，国家会积极支持。
急不来的互联网医疗
从全国首家互联网医院乌镇互联网医院到银川互联网医院，短短几年，互联网医院如雨后春笋般出现。在国家企业信用信息公示系统查询，名称冠有“互联网医院”的企业超过100家。以其中一家知名的互联网医疗企业为例，今年年初其公开披露的信息显示，累计注册医生数达到17万人、注册患者数达4000多万人。在欣欣向荣的背后，也存在不同的观点和思考。其中的关键点在于，如何实现对互联网医疗服务行为的有效监管，确保医疗行为的安全规范。
如何有效监管仍存疑
在银川市，记者了解到，银川智慧互联网医院曾以完成1300多例远程专家会诊、从未出现医疗纠纷或差错为例，证明互联网医疗行为的安全性。但宁夏卫生主管部门医政医管处相关人士表示，这个数据当前还不具备说服力，假设今后就诊人次海量上涨，互联网医院是否具备足够的人力和资源为患者提供完善的诊前和诊后服务，从而确保诊疗行为不出现差错，当前仍然存疑。
在银川市大数据管理服务局，该局产业处副主管金戈表示，“互联网+医疗健康”作为新生事物，在行业监管和安全保障方面与传统医疗有很大区别。银川市在发展“互联网+医疗健康”之初，就非常重视监管，并进行不断的探索。结合互联网诊疗行为网上留痕的特征，通过反复的研究与论证，创新了一套行之有效的线上监管模式——银川市互联网医院监管平台。
该平台已于今年5月上线运行，可对互联网诊疗平台的运营合规性、医院资质、医生信息备案，以及诊疗行为中的在线问诊、分诊、开具处方、会诊、病历书写、药品配送等核心业务，通过“自动核查预警+人工干预方式”进行实时监督和管控。具体而言，又分为事前提醒、事中控制、事后追溯3个方面。
“比如在事中控制中，可以对互联网诊疗平台的每一张处方、医嘱进行实时检查；在开具电子处方过程中，对签约医师的身份进行验证，确保给患者提供服务的医师和签约备案的医师是同一人，避免发生名不副实的诊疗行为。”金戈表示，银川市大数据管理服务局并不承担实际的监管职责和权限，信息平台监管窗口设在银川市卫生主管部门、卫生监督局、行政审批服务局等职能部门，对违法、违规行为采取联合惩戒机制，失信企业一处违法、处处受限，形成审管合力。
该平台下一期的建设，将加强功能，扩大范围，对互联网医疗新衍生的业务形态、业务数据进行全面监管、预警，进一步加强用药安全、诊疗行为合规性、费用控制等监管，引入更多智能化管理机制，提高监管效率，并开放面向公众的信息发布渠道。
诸多问题有待明确
业内人士表示，结合银川市此前已经发布的《互联网医院执业医师准入及评级制度》《互联网医院医疗风险防范管理办法》《互联网医院数据安全保密管理制度》等，银川市对互联网医疗行为安全性高度重视，这是国内第一个关于互联网医院管理较为完整的系统监管体系，也是创新最多、支持力度最大的政策支撑体系。但互联网医疗服务行为势必会突破地理疆界和行政区划，监管有待协同和探索。
另外，2016年发布的《中国医生在线问诊行为报告》显示，仅有35.5%的患者可以通过互联网大概描述清楚自己的病情，仅有18%的医生认为在线问诊对病人帮助很大，六成医生选择“有一定作用但有限”。在缺乏面对面交流及接触的情况下，如何确保医疗质量和安全，由此导致的责任又该如何分担，患者的维权途径如何理顺？当前，国内尚查询不到有关“互联网+医疗健康”诉讼案件的公开报道，但这些问题需要从长计议。
银川市建立互联网医院基地之初，便与互联网医疗企业约定，服务器必须存放在银川大数据中心，并向银川市大数据管理服务局开放端口。知情人士表示，这一约定只是“物理”层面的保障，确保银川市在需要时能够获得相关数据，服务器的日常管理和维护仍由互联网医疗企业进行，保护病人隐私、健康权益以及国民基础健康数据主要依靠企业的自律。将道德上的自律上升为法律上的约束，还需完善相关的法律法规。同时，国内有关医疗健康数据确权开放、流通交易和产权保护等方面的法律法规仍然空缺，亟待研究制定并建立配套的制度体系。
此前，在接受媒体采访时，国家卫生健康委员会相关人士指出，“互联网+医疗健康”是新事物，参与主体多、涉及领域广、隐私安全风险高，迫切需要部门和地方加强协同配合，及时发现解决新问题，引导各方有序参与。对遇到的一些新情况、新问题，需要适时在政策层面加以引导规范，促进其健康发展。
要符合医改目标
业界预计，国务院文件出台之后，相关内容要转化成法律法规、部门规章和具体管理办法，变成可操作的流程，还需要一个较长的过程，短时间对互联网医疗行业没有实质影响，只是明确了国家鼓励的方向。
面对互联网医院或“互联网+医疗健康”，当前急不来，还需一步一个脚印，行稳致远。“国务院文件明确了总体方向，务实地选择复诊作为突破点，去鼓励‘互联网+医疗健康’发展。”好大夫在线CEO王航坦言，鼓励本身就让人鼓舞，意味着国家态度明朗，由“审慎包容”向“包容审慎”转换。
“文件改变了互联网医院从业者时而迷惑时而热情的心理状态，尽管开的口子仍然较小，但我国每年庞大的复诊人次仍给互联网医院提供了广阔的发展空间。”王航认为，互联网技术与物流、商贸、教育等行业的结合速度非常快，但这样的速度并不适用于医疗行业。而是要行稳致远，符合医改目标，服务我国医疗卫生体系的总体方向。
业界专家分析，在当前形势下，虽然风向利好，但互联网医疗企业仍存在盈利困境、在线问诊付费咨询与医院挂号费相比无价格优势、基本医保接入困难、商业健康险跟进缓慢、公立医院合作积极性不高等现实难题。可以期待春天到来，但现在还不是春天，是一个新兴及不断演变的行业的初级阶段。因此，更多的互联网医疗企业选择务实布局，重点转向基层医疗机构，瞄准家庭医生签约、慢病管理等细分领域，或为公立医院提供信息系统改造、引入远程会诊等服务。
“通过互联网技术优化挂号导诊、候诊、检查诊断、治疗、缴费取药、慢病及康复管理等服务流程，为患者提供一体化、连续化的服务体验，有助于改善医疗服务质量，提升患者获得感。”宁夏卫生主管部门医政医管处处长张波认为，优质医疗资源供应短缺的问题不能完全寄希望于互联网破解，还须回归医学的基本理念和规律，在人才培养和医疗资源合理布局上发力。
文/健康报首席记者 叶龙杰
编辑/马杨
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